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  • Complément de salaire pour indépendant
    • PREVOYANCE :Indemnités journalières
     Formulaire réservé aux:
    Salariés en CDI et aux TNS, indépendants (artisans, commerçants, professions libérales...)
    		 
    Vous êtes Salarié (CDI) ou TNS, indépendant
    Déplacements professionnels
    Est-ce un metier du bâtiment ou travaux sur chantiers, couvreur… ? Oui Non
    Exercez - vous une profession médicale ou paramédicale (infirmière, medecin...) ? Oui Non
    		 
    -  Franchise : je souhaite être indemnisé  
    - Somme souhaitée: je voudrais que l'assurance me complète par mois
    Dans les 3 dernières années, combien de semaines consécutives avez vous été en arrêt ? :
    Avez vous des problèmes de santé particuliers? oui non     		 
    - Votre classe professionnelle
    		  
    Profession très précise:  
    Exercez vous l'une de ces activités :
    Salaire net mensuelle (environ)  €  et  brut   €
    Pour votre profession, effectuez-vous des travaux en hauteur supérieure à 8 m ? Oui Non
    Etes vous fumeur ?
    Etes vous actuellement en arrêt ? 
    COORDONNEES PERSONNELLES

    Civilité Monsieur Madame Mademoiselle
    Statut marital
    Célibataire Marié Concubin Nbre d'enfants à charge
    Nom
    Prénom
    Né(e) le
    Votre département 
    Adresse :  
    Rés., Bât., Appt.
    Lieu-dit / Hameau   Code postal
    Localité
    IMPORTANT :
    E-Mail    Téléphone fixe    autre


    Souhaitez-vous aussi recevoir une étude assurance vie, placement ou retraite ? Oui Non

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