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DEVIS AUTO PERSONNALISÉ (en 24h maximum)

Marque   Modèle  
Version   Type Mine voir carte grise
(case D2)
 
Puissance CV   Carburant  
Boite de vitesse  
Origine du véhicule
Date d'acquisition du véhicule
Mode d'achat du véhicule
Avez-vous obtenu votre permis en conduite accompagnée? Oui Non
A quel nom est la carte grise ?
Date de 1ère mise en circulation
N° d'immatriculation du véhicule
Lieu de garage du véhicule
Nombre de kilomètres parcourus par an
Usage principal
Avez-vous d'autres véhicules au foyer à part celui-ci ?
Nombre de permis dans le foyer en comptant le vôtre
Nombre de permis de moins de 3 ans dans le foyer en comptant le vôtre
Garanties souhaitées

INFORMATIONS CONCERNANT LE CONDUCTEUR

Nom de votre ancien assureur  
Ce véhicule est-il actuellement assuré ?  
- Si oui , auprès de quelle compagnie ?
- Combien payez-vous par mois ?
- A quel date s'arrête votre contrat (mois et année)?
Nombre de mois d'assurance  
Depuis combien de temps êtes vous assuré sans interruption ?
 
Votre conjoint(e), concubin(e) est t-il actuellement assuré?
Si oui nom de la compagnie


1er conducteur : Vous
Date d'obtention du permis:
Bonus / Malus :
Au cours des 3 dernières années avez-vous :
-
déclaré des sinistres ?
Si oui, combien ?
- été résilié ?
- été condamné ?
-
Retrait ou suspension de permis
- Fait l'objet d'un défaut d'assurance?

2ème conducteur ( facultatif )
De qui s'agit t-il
Nom Prénom
Date de naissance :
Date d'obtention du permis:
Profession:
Bonus / Malus :
Au cours des 3 dernières années avez-vous :
- déclaré des sinistres ?
Si oui, combien ?
- été résilié ?
- été condamné ?
- Retrait ou suspension de permis
- Fait l'objet d'un défaut d'assurance?

Dans les 5 dernières années quelqu'un a t-il fait l'objet d'une conduite en état d'ivresse
(vous ou l'un des conducteurs désignés) ?

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Civilité  M.   Mme   Mlle
Situation familiale
Nom Prénom
   
Date de naissance
Profession
Adresse :  
Rés., Bât., Appt.
Lieu-dit / Hameau   Code postal
Localité
IMPORTANT :
E-Mail    Téléphone fixe    Autre

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